Artikel 27 van de Belgische Grondwet, artikel 11 van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens en artikel 22 van het Internationaal Verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten verankeren de vrijheid van vereniging. Deze vrijheid is van toepassing op artsen en houdt zowel het recht in om zich te verenigen en vrij de interne organisatie van een vereniging te bepalen als het recht om zich niet te verenigen.[1] Wanneer de arts zijn activiteit in een ziekenhuis of extramuraal uitoefent moeten de leden van de associatie bepaalde wettelijke en/of contractuele en reglementaire bepalingen naleven die de vrijheid van vereniging in zekere zin beperken.
Artikel 38 van de wet van 10 mei 2015 uitoefening gezondheidszorgberoepen laat alvast het delen van honoraria tussen beoefenaars van dezelfde geneeskundige tak toe indien dit delen gebeurt in het kader van de organisatie van de groepsgeneeskunde. De Ziekenhuiswet van 10 juli 2008 laat eveneens het delen van honoraria tussen ziekenhuisartsen toe vermits dit als een mogelijk vergoedingssysteem voor artsen is voorzien, met name "verdeling van een pool van honoraria per prestatie, vastgesteld voor het hele ziekenhuis of per dienst"[2] .
Op het eerste gezicht lijkt het vergoeden van ziekenhuisartsen eenvoudig: bij de aanstelling komt de ziekenhuisarts met het ziekenhuis een vergoedingssysteem overeen (bv. een vergoeding per prestatie, een deel van een pool, een forfait enz. ). Die keuze wordt dan vastgelegd in de schriftelijke overeenkomst van de arts met het ziekenhuis (artikel 146, §2 Ziekenhuiswet).
Als de arts kiest voor een vergoeding per pool impliceert dit dan wel dat hij met de artsen van die dienst of ziekenhuis afspraken moeten maken over de verdeling van de pool. Omtrent de wijze waarop die pool verdeeld wordt staat er vaak in het ziekenhuiscontract of de bijlagen niet al te veel uitgeschreven. Dit maakt het voor ziekenhuisartsen niet eenvoudig om een goede associatieregeling op te stellen. Die artsen moeten immers wel bij de redactie van een associatiecontract rekening houden met het individueel contract afgesloten met de ziekenhuisbeheerder[3], met de algemene regeling, met het medisch reglement en met de financiële regeling. Bij de redactie van het associatiecontract met de andere artsen is de ziekenhuisbeheerder niet betrokken. Het hoeft dan ook niet te verwonderen dat er bij associaties vaak moeilijkheden en reële problemen ontstaan. Sommige ziekenhuisreglementen bepalen bovendien dat de beëindiging van het associatiecontract ook de beëindiging van het contract met de instelling inhoudt. Andere regelingen verwijzen niet noodzakelijk naar een dergelijk scenario, maar voorzien wel in een poolvergoedingssysteem zonder dat er een specifieke regeling is voorzien van vergoedingswijze voor het geval de associatie ophoudt te bestaan.
Wanneer de in de pool overeengekomen verdeelsleutel gebaseerd is op het timaat (de zogenaamde de tijdsbesteding van de arts in het ziekenhuis, bv. 6/10 of 8/10) en de arts wil dit timaat wijzigen, dan zal dit ook een impact hebben op vergoeding vanuit de associatie. Duidelijke afspraken hieromtrent in de associatieovereenkomst zijn dan ook cruciaal.
Bepaalde keuzes van de ziekenhuisbeheerder kunnen gevolgen hebben voor de associatie. Dit is met name het geval bij de aanwerving van nieuwe artsen, een fusie van ziekenhuizen of van diensten of een netwerk van ziekenhuizen) Zoals hierboven vermeld, hebben artsen in principe de vrijheid om zich te verenigen, wat ook inhoudt dat ze zich niet hoeven te verenigen. De vraag is evenwel of door het weigeren om nieuwe leden in de associatie op te nemen die door de ziekenhuisbeheerder of het fusieziekenhuis zijn aangesteld, zij hiervoor door het ziekenhuis op de vingers kunnen worden getikt en/of verplicht kunnen worden hetzij hun associatiecontract aan te passen hetzij het ziekenhuis te verlaten. Goed overleg tussen ziekenhuisbeheer en associatie is cruciaal indien het ziekenhuis wil overgaan tot het aantrekken van nieuwe artsen.
Op aansprakelijkheidsvlak blijven de leden van de associatie verantwoordelijk voor hun eigen handelingen[4] . Vraag is evenwel wat de impact is van het tarifiëren van prestaties van de leden van de associatie ten aanzien van ziekenfondsen en/of het RIZIV op de associatie? In het kader van een controle door het RIZIV op de naleving van de voorwaarden voor de terugbetaling door de ziekteverzekering, kan het gebeuren dat het RIZIV de terugbetaling van niet-conforme of niet-gerealiseerde prestaties eist en/of een administratieve boete oplegt aan een lid van een associatie.[5] Aangezien de leden van de associatie een deel van de bedragen in verband met de betwiste prestaties hebben ontvangen, kan de arts die lid is van de associatie en betrokken is bij de administratieve procedure, geneigd zijn om een bijdrage te vragen aan de leden van zijn associatie (voor de terugbetaling en/of de eventuele opgelegde boete). Uiteindelijk is het inkomen dat hij gerealiseerd heeft in de pool terecht gekomen en verdeeld onder de leden van de associatie. Als de mogelijkheid om in een dergelijk geval een beroep te doen op de solidariteit van de associatie niet uitdrukkelijk in de overeenkomst is voorzien, is het moeilijk om de leden van de associatie te vragen bij te dragen aan de terugbetaling aan het RIZIV of de betaling van een eventuele boete die is opgelegd overeenkomstig de artikelen 142, 164 of 168 van de wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte ziekteverzekering.[6] Het is dus noodzakelijk dat de associatieovereenkomst duidelijk is over de bijdrage die al dan niet van de leden van de pool kan worden gevraagd om discussies hieromtrent te vermijden. Het kan alvast wenselijk zijn om een onderscheid te maken tussen de situatie waarbij een lid van de associatie per vergissing een incidentele fout inzake tarificatie begaat (wat elke arts kan overkomen gezien de complexiteit van de nomenclatuur) en de gevallen waarin de foutieve toepassing van de nomenclatuur ook na waarschuwing gewoon wordt verder gezet of waarin er sprake is van bedrieglijke overconsumptie.
Het is niet onbelangrijk er op te wijzen dat het voorontwerp van kaderwet voorziet in de schorsing van RIZIV-nummer voor een arts die bedrog heeft gepleegd bij de toepassing van de nomenclatuur. De impact van dergelijke sanctie op de associatie wordt best uitdrukkelijk geregeld in het associatiecontract.
Het sluiten van een associatiecontract waarin alle verplichtingen van de leden van de pool in heldere taal is uitgeschreven is de opdracht voor elke associatie en noodzakelijk om pijnlijke, lange en dure discussies achteraf te vermijden.
Céline Bachez en Stefaan Callens
[1] Grondw. Hof, 21 oktober 2021, arrest nr. 146/2021, , T. Gez.R., 2022-23, 4, 275, noot Goffin T.
[2] Art. 146, §1, 2° Ziekenhuiswet
[3] Cass. (1e kamer), 4 oktober 2024, R.G. nr. C.23.0278.N
[4] Art. 12 van de Code van medische deontologie: "De arts kan voor zijn beroepsuitoefening samenwerkingsovereenkomsten afsluiten. De arts vermijdt elke vorm van collusie. De arts is steeds persoonlijk verantwoordelijk voor zijn medisch handelen. De arts zorgt ervoor dat zijn beroepsuitoefening en de organisatie van de professionele samenwerking stroken met de bepalingen van de medische deontologie. Hij legt die afspraken schriftelijk vast.”
[5] Art. 142, §1 van de ZIV-wet.
[6] "Artsen die wegens een inbreuk op de Ziekteverzekeringswet worden veroordeeld tot (terug)betaling van de onterecht ontvangen erelonen en een eventuele boete, kunnen deze sommen niet verhalen op hun associés (in casu betrof het een associatie van verschillende artsen van een zelfde dienst binnen een ziekenhuis). Het ‘poolen’ van de inkomsten betekent niet dat omgekeerd de onterecht aangerekende erelonen door alle associés terugbetaald moeten worden. Elke arts is persoonlijk verantwoordelijk voor de correcte toepassing van de nomenclatuur. De andere associés mogen er bijgevolg van uitgaan dat de gestorte erelonen verworven zijn. Bij gebrek aan expliciete afspraken over een verhaalmogelijkheid vindt een verhaalvordering geen steun in de overeenkomst tussen de partijen. Er kan ook geen verrijking zonder oorzaak noch een onverschuldigde betaling tegenover de associés worden ingeroepen” (samenvatting bij Antwerpen, 23 april 2013, T. Gez. R., 2016-17, 2, 115, noot S. Tack en A. Carré).
